Tudo verde até estourar: por que a equipe não reporta os vermelhos a tempo

Seria de esperar que as melhores equipes de um hospital reportassem menos erros com medicamentos. Os dados de erros detectados pareciam dizer o contrário.

Nos anos noventa, Amy Edmondson, que fez o doutorado em Harvard em 1996, juntou-se a um estudo sobre erros na administração de medicamentos [2][3]. Comparou oito unidades de um mesmo hospital universitário [2]. As unidades com chefes de enfermagem que dirigiam e acompanhavam mais, e com melhores relações, registravam mais erros detectados, não menos [2].

Erravam mais? Edmondson propôs outra leitura: uma taxa de erros detectados depende de duas coisas, os erros que de fato acontecem e os que as pessoas se atrevem a reportar [2]. Em algumas equipes, quem errava contava e todos buscavam juntos como evitar que se repetisse; em outras, guardava para si [1].

Uma enfermeira de uma dessas unidades resumiu assim: «You get put on trial! People get blamed for mistakes» [1] [«Levam a gente a julgamento! As pessoas são culpadas pelos erros», tradução nossa].

Cenário de exemplo (não descreve uma empresa real): segunda-feira, reunião de acompanhamento do novo sistema de faturamento. Por seis semanas seguidas o projeto saiu em verde. Na quinta-feira, a dez dias do lançamento, o líder técnico pede quinze minutos: a conexão com o banco nunca passou nos testes. Ele sabia havia um mês.

Ninguém mentiu nessas seis reuniões, mas ninguém disse a verdade completa. E um vermelho que chega tarde costuma chegar quando corrigi-lo já custa mais.

Um esclarecimento: a Hábil não participou de nenhum dos casos nem dos estudos mencionados aqui, nem trabalhou com as organizações citadas. Contamos com o que elas, os pesquisadores e o Diario Oficial de la Federación (o diário oficial do México) informaram publicamente, com a data de cada fato.

Em 1 minuto

• O risco: que a equipe, ou o fornecedor, saiba que algo vai mal e não avise a tempo. O vermelho chega à diretoria quando já há menos margem para corrigir.
• O custo de não agir: lançamentos que se adiam e decisões tomadas com um verde falso. Em uma fábrica, uma equipe que não se atrevia a questionar a tarefa recebida da diretoria perdeu tempo em becos sem saída [1]. E 75% das empresas no México não veem como altamente provável que as pessoas reportem um descumprimento grave, segundo uma pesquisa da consultoria KPMG com mais de 90 tomadores de decisão do México e da América Central [13].
• O que se mediu no México: em uma pesquisa com 2.500 médicos residentes de 105 hospitais, o trabalho em equipe saiu como a maior fortaleza e a resposta não punitiva aos erros como a maior fraqueza [15]. Equipes que trabalham bem juntas, mas onde errar ainda é sentido como algo punido.
• O que se aprende aqui: o que é a segurança psicológica que Edmondson descreveu em 1999 [1], que atrito a hierarquia acrescenta, o que quebra nos sistemas, seis sinais com limiar e um teste de sete perguntas.
• O que cabe decidir na segunda-feira: como a diretoria vai responder ao próximo vermelho, e quem o escala, para quem e em quanto tempo.

Neste artigo

1. Por que as melhores equipes reportavam mais erros?
2. O que é a segurança psicológica, em duas linhas?
3. Que atrito a hierarquia acrescenta no México?
4. O que se mediu no México?
5. Como é um vermelho escondido em um projeto de sistemas?
6. O que quebra nos sistemas quando ninguém fala?
7. Que erros os diretores cometem ao tentar resolver isso?
8. Como medir na próxima reunião?
9. Para levar
10. O que a Hábil faz?
11. Perguntas frequentes

Por que as melhores equipes reportavam mais erros?

Uma equipe que reporta mais erros pode ser a que trabalha melhor: o que a diretoria vê depende do que as pessoas se atrevem a contar.

No estudo do hospital, as taxas de erro detectadas subiam quase em linha reta conforme a abertura de cada grupo [3]. Por isso Edmondson não as leu como prova de que uns erravam mais, e sim como uma mistura de erros ocorridos e de erros reportados [2].

A descoberta que mais serve a um diretor é outra: as diferenças apareciam entre unidades do mesmo hospital. Não era a cultura da instituição, e sim a de cada grupo, em geral de 4 a 20 pessoas, e tinha muito a ver com o chefe direto [3].

Edmondson resumiu assim: quando os erros não vêm à tona, uma pessoa pode aprender, mas o grupo não [3].

A tabela é nossa leitura a partir do estudo [2][3].

Vale guardar esta ideia, porque ela volta na medição mexicana: um número baixo de reportes não é, por si só, uma boa notícia.

O que é a segurança psicológica, em duas linhas?

É a confiança, compartilhada em uma equipe, de que é possível dizer «errei» ou «isto vai mal» sem pagar por dizer.

Em duas linhas: em 1999, Amy Edmondson, hoje professora da Harvard Business School, definiu-a como a crença compartilhada de que a equipe é um lugar seguro para correr riscos diante dos outros [1][4]. Onde ela existe, as pessoas perguntam, admitem erros e pedem ajuda, e esse aprendizado se associa a um desempenho melhor [1].

Para quem quiser o respaldo:

• De onde vem. Edmondson estudou 51 equipes de uma fábrica de móveis de escritório com cerca de 5.000 pessoas [1]. Responderam 427 dos 496 integrantes convidados, e 135 gerentes de fora das equipes avaliaram o trabalho delas [1].
• O que encontrou. Onde havia segurança psicológica havia mais comportamentos de aprendizado, e esse aprendizado explicava o melhor desempenho. Também pesaram duas coisas que dependem da direção: que o líder acompanhasse a equipe e que a empresa lhe desse apoio [1].
• Quem mais encontrou isso. O Google estudou 180 equipes próprias no Projeto Aristóteles, cujo lançamento situa em 2016, e informa que a segurança psicológica foi a primeira, em ordem de importância, das características das equipes eficazes da empresa [6]. É o que o Google informa; não encontramos outra fonte aberta.
• O que custa culpar. Na Harvard Business Review, em abril de 2011, Edmondson contou que os executivos a quem pergunta estimam que só de 2 a 5% das falhas da própria empresa merecem culpa, mas reconhecem que de 70 a 90% são tratadas como se merecessem [4][5]. O resultado, segundo ela: muitas falhas não são reportadas e a lição se perde [4][5].
• O que não é. Na mesma revista, em maio–junho de 2025, Edmondson e Michaela Kerrissey esclareceram que não é ser gentil para evitar discussões, não obriga a aceitar todas as ideias, não protege de uma demissão e não atrapalha a prestação de contas [7][8].

Traduzido para a reunião: a segurança psicológica não é uma equipe confortável; é uma equipe onde a má notícia sobe rápido.

Que atrito a hierarquia acrescenta no México?

A hierarquia não explica sozinha o silêncio de uma equipe, mas acrescenta atrito: em uma cultura que espera que o chefe mande, a má notícia precisa de mais ajuda para subir.

Uma medição conhecida dessa distância é a de Geert Hofstede. Na escala dele de «distância do poder», o México tem 81 pontos e os Estados Unidos, 40 [11][12]. Segundo The Culture Factor Group, que publica as pontuações do modelo, no México espera-se que o subordinado receba instruções sobre o que fazer e o chefe ideal é um «patrão» benevolente [11].

Vale tomar isso como contexto, não como diagnóstico. Essas pontuações vêm de medições dos anos setenta [12]. Uma média nacional não descreve uma empresa nem prova que nela as pessoas se calem mais. Lembre-se do hospital: as diferenças estavam entre unidades do mesmo prédio, e dependiam do chefe direto [3]. A cultura do país pesa; a da equipe é a direção que define.

O silêncio também não é só mexicano. Em 2007, na Harvard Business Review, James Detert e Edmondson contaram que, em uma empresa líder de alta tecnologia, a autocensura parecia comum da base até a alta direção [9]. Três dados para o comitê:

Repare nos 25%. Uma em cada quatro pessoas mencionou, entre as razões, que falar não faria diferença [10]. Esse silêncio não se resolve com uma caixa de sugestões; resolve-se com o que acontece depois que alguém fala.

Sobre a pesquisa da KPMG, uma empresa de consultoria: foi feita em julho de 2026 com mais de 90 tomadores de decisão (alta direção, conselhos e acionistas) do México e da América Central, sem dizer quantos são do México [13]. Mede percepção sobre linhas éticas, não avisos de projeto.

Com esses limites, dá um sinal útil. 84% das empresas pesquisadas no México disseram ter uma linha ética, mas só 23% a operam com um terceiro independente, e 43% das que a têm recebem de 0 a 10 reportes por ano [13]. Ter o canal não assegura que ele seja usado.

E a lei? A NOM-035-STPS-2018 (a norma oficial mexicana sobre fatores de risco psicossocial no trabalho), em quatro dados [14]:

• Quando: foi publicada no Diario Oficial em 23 de outubro de 2018, entrou em vigor um ano depois e algumas obrigações, dois anos depois.
• Para quem: todo centro de trabalho, com obrigações diferentes até 15, de 16 a 50 e acima de 50 trabalhadores.
• O que pede, entre outras coisas: mecanismos seguros e confidenciais para receber queixas, e ações que promovam a participação e a comunicação entre os trabalhadores.
• O ponto que cabe a um diretor: entre essas ações, que se aplicam desde o menor centro de trabalho, está promover que o empregador, o supervisor ou o chefe imediato se comuniquem de forma direta e frequente com os trabalhadores sobre qualquer problema que impeça ou atrase o trabalho (numeral 8.2) [14].

Cumpri-la importa, mas não é o mesmo que ter segurança psicológica. A NOM não prescreve um painel nem um escalonamento de vermelhos à diretoria. Essa parte cabe à diretoria desenhar. (Nossa leitura.)

O que se mediu no México?

Uma medição mexicana encontrou equipes que se dão bem e onde errar é sentido como algo punido: a cordialidade não assegura que os erros sejam contados.

Não encontramos uma empresa mexicana que tenha publicado, com números e sequência, como mediu e melhorou a própria cultura de reporte. O mais sólido vem dos hospitais, o terreno onde Edmondson começou.

A medição foi feita em 2014 pela Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED, a comissão nacional mexicana de arbitragem médica) e pela divisão de pós-graduação de uma universidade pública mexicana [15]. A CONAMED a publicou na própria revista em 2017 [15]:

• Com quem: 2.500 médicos residentes de 78 especialidades, em 105 hospitais públicos e privados [15].
• Com o quê: um questionário on-line de 42 perguntas em 12 dimensões, na linha do que a agência de qualidade em saúde dos Estados Unidos (AHRQ) desenvolveu em 2004 [15].

Fonte: [15]. Nos hospitais privados, a resposta não punitiva foi a única das 12 dimensões abaixo de 50% [15].

A pesquisa também perguntou quantos eventos adversos cada residente havia notificado nos últimos 12 meses. Mais de um terço (34,2%) não havia feito nenhum reporte, e 58% haviam notificado entre um e cinco [15]. No setor privado, os que não haviam reportado nada foram menos: 24,9% contra 33,7% no público [15].

O que um diretor tira dessa medição? Três leituras nossas:

• Dar-se bem não é o mesmo que poder dizer «errei». O trabalho em equipe saiu como a maior fortaleza nos dois setores, e a resposta não punitiva como a maior fraqueza [15]. Uma equipe pode ser cordial e, mesmo assim, esconder os erros.
• Um zero nem sempre é boa notícia. Que um residente não tenha notificado nada em um ano não prova que tenha se calado; pode ser que não tenha visto nenhum evento. Mas um terço em zero é uma pergunta que vale a pena fazer [15].
• Dá para medir com perguntas simples. Mais adiante deixamos um teste de sete afirmações.

Como é um vermelho escondido em um projeto de sistemas?

Em um projeto, o vermelho escondido quase nunca é uma mentira: é um verde que ninguém se atreveu a questionar.

Edmondson viu isso na mesma fábrica de móveis, com duas equipes que desenvolviam produtos novos [1]. Uma testava muitas coisas rápido e, com frequência, ao mesmo tempo. A outra aperfeiçoava uma solução atrás da outra antes de buscar retorno, e se meteu em becos sem saída: «Each path represented time wasted» [«Cada caminho representava tempo perdido», tradução nossa], contaram os integrantes [1].

Por quê? Um deles explicou que muitos só queriam fazer o projeto sem questioná-lo: temiam levar um puxão de orelha da direção [1]. Um executivo resumiu: «They did learn, but not fast enough» [1] [«Aprenderam, sim, mas não rápido o bastante», tradução nossa].

Talvez a empresa não fabrique móveis, mas tem projetos com prazo, comitê e relatório semanal.

Cenário de exemplo (não descreve uma empresa real; todos os números são inventados para ilustrar): uma distribuidora de 140 pessoas troca o sistema de faturamento. O plano é de 16 semanas.

O mesmo projeto, com duas decisões diferentes. Na semana 4 a revisão não é uma apresentação, e sim uma demonstração com o sistema funcionando, e a conexão com o banco não pode ser mostrada. E há uma regra escrita: todo risco ao prazo é escalado ao patrocinador em 48 horas. As credenciais são solicitadas na semana 5.

Estes são os sinais de que os vermelhos não estão chegando à diretoria:

Os limiares são orientativos e nossos, não do modelo. Servem para fazer perguntas, não para acusar ninguém.

O que quebra nos sistemas quando ninguém fala?

Se o avanço é informado de boca, a empresa só sabe o que as pessoas se atrevem a dizer; a decisão que convém tomar antes que estoure é que o avanço saia da evidência.

O que quebra, em ordem de aparição (nossa leitura):

1. O avanço vira uma opinião. «Estamos em 80%» não pode ser comprovado. O que pode ser comprovado é uma parte do sistema funcionando, com os testes aprovados.
2. Os defeitos aparecem tarde. São descobertos nos testes de aceite ou com o cliente, quando corrigi-los costuma custar mais e mudar a data.
3. Os incidentes são corrigidos «por baixo dos panos». Alguém corrige a falha à noite e não registra. Essa pessoa aprendeu; a empresa, não [3].
4. O fornecedor administra a própria imagem, não o próprio risco. Se um vermelho pode lhe custar o contrato, ele tem um incentivo para reportá-lo o mais tarde possível.

Que decisão tomar conforme o porte? A NOM-035 já distingue três portes de centro de trabalho [14]. Nós os usamos como referência:

As colunas «O que costuma quebrar» e «A decisão» são nossa leitura; a NOM-035 não fala de projetos.

Que erros os diretores cometem ao tentar resolver isso?

Um dos erros mais caros é castigar, mesmo que seja com um gesto, o primeiro que traz um vermelho: os demais tomam nota.

A coluna «O que pode provocar» é nossa leitura, apoiada nas fontes onde indicado.

Como medir na próxima reunião?

Com uma pesquisa anônima de sete perguntas, convertida depois em uma regra com responsável, data e escalonamento.

O teste das sete afirmações

Peça a cada integrante da equipe que avalie, de forma anônima, de 1 (discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente). As afirmações são adaptadas e parafraseadas da escala que Edmondson publicou em 1999 [1]; a forma de pontuar e de ler é nossa.

1. Aqui, se alguém erra, isso acaba sendo cobrado depois. (lê-se ao contrário)
2. Nesta equipe é possível levantar os problemas e os temas incômodos.
3. Aqui, às vezes, quem pensa diferente é deixado de lado. (lê-se ao contrário)
4. Nesta equipe é possível propor algo arriscado sem pagar por isso.
5. É difícil pedir ajuda aos colegas. (lê-se ao contrário)
6. Ninguém aqui faria algo de propósito para atrapalhar o meu trabalho.
7. Aqui se aproveita o que cada um sabe fazer.

Como ler. Inverta as afirmações 1, 3 e 5 (um 7 vale 1, um 6 vale 2, e assim por diante). Tire a média por equipe, não por pessoa. Mais do que o número exato, procure duas coisas: a equipe com a média mais baixa e a afirmação com a nota mais baixa em toda a empresa. Ali começa a conversa.

Três precisões orientativas e nossas: que o chefe da equipe não recolha as respostas; que não se reporte uma equipe com menos de cinco respostas, para que ninguém adivinhe quem respondeu; e que o resultado volte à equipe em menos de uma semana.

Depois da pesquisa: a regra

Exemplo de elaboração nossa; os prazos são orientativos.

Quando chegar o próximo vermelho

Matriz de elaboração nossa.

Para levar

Três perguntas para o próximo comitê de diretoria:

1. Quando foi a última vez que alguém nos trouxe um vermelho antes que fosse óbvio, e o que aconteceu com essa pessoa? Se ninguém se lembrar de um caso, ou se quem avisou se deu mal, já há uma primeira pista.
2. De onde sai o avanço que revisamos: do que alguém diz ou de algo que podemos ver funcionando? Se for a primeira opção, o verde é uma opinião.
3. Nosso fornecedor de sistemas pode nos dizer «isto vai mal» sem medo de perder o contrato? Se a resposta for «não sei», vale perguntar diretamente a ele esta semana.

O que a Hábil faz?

Trabalhamos de forma que os vermelhos de um projeto de sistemas sejam vistos a tempo.

A Hábil trabalha com sistemas críticos desde 2006, no México e nos Estados Unidos. Em um projeto de sistemas, um vermelho que chega tarde custa dinheiro. É assim que trabalhamos para que ele seja visto a tempo:

• A empresa vê o projeto ao vivo, não em um relatório no final. Cada tarefa, com responsável, status e data, fica em um quadro ao qual a empresa tem acesso, nas ferramentas dela ou nas nossas.
• Conversa direta com quem constrói. Um canal compartilhado com a equipe da empresa, onde estão as pessoas que constroem, com o tempo de resposta que combinamos no início.
• O avanço é visto funcionando. Conforme o projeto, avançamos por etapas com um entregável que a empresa revisa, ou em ciclos curtos em que a cada duas ou três semanas há um avanço terminado e testado para ver.
• Uma revisão que não depende de quem programou. Os testes de qualidade são feitos por alguém diferente de quem construiu, e depois a equipe da empresa valida no próprio ambiente.
• Tudo fica por escrito. Decisões, acordos e mudanças de escopo, com data e com quem os aprovou.
• Para a diretoria: um único responsável do nosso lado, que responde pelo resultado, com acompanhamento periódico, escalonamento claro e riscos à vista.

Veja a página Como trabalhamos. Para se aprofundar:

• Cascata ou Scrum: como escolher a forma de executar o projeto
• O projeto de software falha pelo mesmo motivo que uma festa surpresa
• Testes que realmente detectam erros

Se o projeto está há semanas em verde e algo não bate, comecemos por aí. Peça a primeira conversa, sem custo. Dela sai um entregável de entrada: um mapa concreto do caso, com o escopo, quem participa do lado da empresa, que evidência é revisada e que decisão ele permite tomar. Escreva para nós pelo WhatsApp.

Perguntas frequentes

O que é a segurança psicológica?

A crença, compartilhada por uma equipe, de que é seguro correr riscos diante dos outros: perguntar, admitir um erro ou avisar de um problema. Amy Edmondson a definiu e a mediu em um artigo da Administrative Science Quarterly de 1999 [1].

Segurança psicológica quer dizer que ninguém presta contas?

Não. Edmondson e Kerrissey esclareceram isso na Harvard Business Review em 2025: não é ser gentil para evitar discussões, não obriga a aceitar todas as ideias e não atrapalha a prestação de contas [7][8]. O que convém distinguir é o que se sanciona: violar uma regra, não avisar de um problema. (Nossa leitura.)

Basta cumprir a NOM-035 ou ter uma linha ética?

Ajudam, mas não bastam. A NOM-035 pede mecanismos confidenciais para queixas e promover a comunicação direta sobre os problemas que atrasam o trabalho [14]. E na pesquisa da KPMG, 43% das empresas no México com linha ética recebem de 0 a 10 reportes por ano [13]. Um canal sem resposta ensina que falar não adianta.

Isto se aplica ao fornecedor de sistemas?

Sim, como nossa leitura: um fornecedor que teme perder o contrato tem um incentivo para suavizar a má notícia. Vale perguntar a ele como avisaria de um vermelho e quando foi a última vez que fez isso.

Fontes abertas e consultadas em 22 de outubro de 2026. As citações de textos em inglês vão no idioma original, com tradução nossa entre colchetes; as paráfrases são nossas. Dos artigos da Harvard Business Review não há citações textuais: tudo está parafraseado.