Todo va en verde hasta que truena: por qué su equipo no le reporta los rojos a tiempo

Uno esperaría que los mejores equipos de un hospital reportaran menos errores con los medicamentos. Los datos de errores detectados parecían decir lo contrario.

En los años noventa, Amy Edmondson, que se doctoró en Harvard en 1996, se sumó a un estudio sobre errores en la administración de medicamentos [2][3]. Comparó ocho unidades de un mismo hospital universitario [2]. Las unidades con jefas de enfermería que dirigían y acompañaban más, y con mejores relaciones, registraban más errores detectados, no menos [2].

¿Se equivocaban más? Edmondson propuso otra lectura: una tasa de errores detectados depende de dos cosas, los errores que de verdad ocurren y los que la gente se atreve a reportar [2]. En unos equipos, quien se equivocaba lo contaba y entre todos buscaban cómo evitar que se repitiera; en otros, se lo guardaba [1].

Una enfermera de una de esas unidades lo resumió así: «¡Te llevan a juicio! A la gente la culpan por los errores» [1] (traducción nuestra).

Escenario de ejemplo (no describe a una empresa real): lunes, junta de avance del sistema nuevo de facturación. Seis semanas seguidas el proyecto ha salido en verde. El jueves, a diez días del arranque, el líder técnico pide quince minutos: la conexión con el banco nunca pasó las pruebas. Lo sabía desde hace un mes.

Nadie mintió en esas seis juntas, pero nadie dijo la verdad completa. Y un rojo que llega tarde suele llegar cuando arreglarlo ya cuesta más.

Una aclaración: Hábil no participó en ninguno de los casos ni de los estudios que aquí se mencionan, ni ha trabajado con las organizaciones citadas. Lo contamos con lo que ellas, los investigadores y el Diario Oficial de la Federación informaron públicamente, con la fecha de cada hecho.

En 1 minuto

• El riesgo: que su equipo, o su proveedor, sepa que algo va mal y no se lo diga a tiempo. El rojo le llega cuando ya hay menos margen para corregir.
• Lo que cuesta no actuar: arranques que se mueven y decisiones con un verde falso. En una fábrica, un equipo que no se atrevía a cuestionar el encargo de la dirección perdió tiempo en «callejones sin salida» [1]. Y 75 % de las empresas en México no ve altamente probable que su gente reporte un incumplimiento grave, según una encuesta de la consultora KPMG a más de 90 tomadores de decisión de México y Centroamérica [13].
• Lo que se ha medido en México: en una encuesta a 2,500 médicos residentes de 105 hospitales, el trabajo en equipo salió como la mayor fortaleza y la respuesta no punitiva a los errores como la mayor debilidad [15]. Equipos que trabajan bien juntos, pero donde equivocarse todavía se siente castigado.
• Lo que aprende aquí: qué es la seguridad psicológica que describió Edmondson en 1999 [1], qué fricción agrega la jerarquía, qué se rompe en sus sistemas, seis señales con umbral y una prueba de siete preguntas.
• Lo que le toca decidir el lunes: cómo va a responder usted al próximo rojo, y quién lo escala, a quién y en cuánto tiempo.

En este artículo

1. ¿Por qué los mejores equipos reportaban más errores?
2. ¿Qué es la seguridad psicológica, en dos líneas?
3. ¿Qué fricción agrega la jerarquía en México?
4. ¿Qué se ha medido en México?
5. ¿Cómo se ve un rojo escondido en un proyecto de sistemas?
6. ¿Qué se rompe en sus sistemas cuando nadie habla?
7. ¿Qué errores cometen los directores al querer arreglarlo?
8. ¿Cómo lo mide en su próxima junta?
9. Para llevar
10. ¿Qué hace Hábil?
11. Preguntas frecuentes

¿Por qué los mejores equipos reportaban más errores?

Un equipo que reporta más errores puede ser el que mejor trabaja: lo que usted ve depende de lo que su gente se atreve a contar.

En el estudio del hospital, las tasas de error detectadas subían casi en línea recta con qué tan abierto era cada grupo [3]. Por eso Edmondson no las leyó como prueba de que unos se equivocaran más, sino como una mezcla de errores ocurridos y errores reportados [2].

El hallazgo que más le sirve a un director es otro: las diferencias aparecían entre unidades del mismo hospital. No era la cultura de la institución, sino la de cada grupo, por lo general de 4 a 20 personas, y tenía mucho que ver con el jefe directo [3].

Edmondson lo resumió así: cuando los errores no salen a la luz, una persona puede aprender, pero el grupo no [3].

La tabla es lectura nuestra a partir del estudio [2][3].

Guarde esta idea, porque regresa en la medición mexicana: un número bajo de reportes no es, por sí solo, una buena noticia.

¿Qué es la seguridad psicológica, en dos líneas?

Es la confianza, compartida en un equipo, de que se puede decir «me equivoqué» o «esto va mal» sin pagar por decirlo.

En dos líneas: en 1999, Amy Edmondson, hoy profesora de Harvard Business School, la definió como la creencia compartida de que el equipo es un lugar seguro para correr riesgos frente a los demás [1][4]. Donde existe, la gente pregunta, admite errores y pide ayuda, y ese aprendizaje se asocia con mejor desempeño [1].

Para quien quiera el respaldo:

• De dónde sale. Edmondson estudió 51 equipos de una fábrica de muebles de oficina de unas 5,000 personas [1]. Contestaron 427 de los 496 integrantes invitados, y 135 gerentes de fuera de los equipos calificaron su trabajo [1].
• Qué encontró. Donde había seguridad psicológica había más conductas de aprendizaje, y ese aprendizaje explicaba el mejor desempeño. También pesaron dos cosas que dependen de la dirección: que el líder acompañara al equipo y que la empresa le diera apoyo [1].
• Quién más lo encontró. Google estudió 180 de sus equipos en su Proyecto Aristóteles, cuyo lanzamiento sitúa en 2016, y reporta que la seguridad psicológica fue el primero, en orden de importancia, de los rasgos de sus equipos eficaces [6]. Es lo que informa Google; no hallamos otra fuente abierta.
• Lo que cuesta culpar. En Harvard Business Review, en abril de 2011, Edmondson contó que los directivos a quienes pregunta estiman que solo de 2 a 5 % de las fallas de su empresa merece culpa, pero reconocen que de 70 a 90 % se trata como si la mereciera [4][5]. El resultado, según ella: muchas fallas no se reportan y su lección se pierde [4][5].
• Lo que no es. En la misma revista, en mayo–junio de 2025, Edmondson y Michaela Kerrissey aclararon que no es ser amable para evitar discusiones, no obliga a aceptar todas las ideas, no protege de un despido y no estorba la rendición de cuentas [7][8].

Traducido a su junta: la seguridad psicológica no es un equipo cómodo; es un equipo donde la mala noticia sube rápido.

¿Qué fricción agrega la jerarquía en México?

La jerarquía no explica por sí sola el silencio de su equipo, pero le agrega fricción: en una cultura que espera que el jefe mande, la mala noticia necesita más ayuda para subir.

Una medición conocida de esa distancia es la de Geert Hofstede. En su escala de «distancia al poder», México tiene 81 puntos y Estados Unidos, 40 [11][12]. Según The Culture Factor Group, que publica las puntuaciones del modelo, en México se espera que al subordinado le digan qué hacer y el jefe ideal es un «patrón» benevolente [11].

Tómelo como contexto, no como diagnóstico. Esas puntuaciones vienen de mediciones de los años setenta [12]. Un promedio nacional no describe a su empresa ni prueba que en ella se calle más. Recuerde el hospital: las diferencias estaban entre unidades del mismo edificio, y dependían del jefe directo [3]. La cultura del país pesa; la del equipo la pone usted.

El silencio tampoco es solo mexicano. En 2007, en Harvard Business Review, James Detert y Edmondson contaron que en una empresa líder de alta tecnología la autocensura parecía común desde la base hasta la alta dirección [9]. Tres datos para su comité:

Fíjese en el 25 %. Una de cada cuatro personas mencionó, entre sus razones, que hablar no haría diferencia [10]. Ese silencio no se arregla con un buzón; se arregla con lo que pasa después de que alguien habla.

Sobre la encuesta de KPMG, una firma de consultoría: se levantó en julio de 2026 con más de 90 tomadores de decisión (alta dirección, consejos y accionistas) de México y Centroamérica, sin decir cuántos son de México [13]. Mide percepción sobre líneas éticas, no avisos de proyecto.

Con esos límites, da una señal útil. El 84 % de las empresas encuestadas en México dijo tener una línea ética, pero solo 23 % la opera con un tercero independiente, y 43 % de las que la tienen recibe de 0 a 10 reportes al año [13]. Tener el canal no garantiza que se use.

¿Y la ley? La NOM-035-STPS-2018, en cuatro datos [14]:

• Cuándo: se publicó en el Diario Oficial el 23 de octubre de 2018, entró en vigor un año después y algunas obligaciones, a los dos años.
• A quién: a todo centro de trabajo, con obligaciones distintas hasta 15, de 16 a 50 y de más de 50 trabajadores.
• Qué pide, entre otras cosas: mecanismos seguros y confidenciales para recibir quejas, y acciones que promuevan la participación y la comunicación entre trabajadores.
• El punto que le toca a un director: entre esas acciones, que aplican desde el centro de trabajo más chico, está promover que el patrón, el supervisor o el jefe inmediato se comuniquen de forma directa y con frecuencia con los trabajadores sobre cualquier problema que impida o retrase el trabajo (numeral 8.2) [14].

Cumplirla importa, pero no es lo mismo que tener seguridad psicológica. La NOM no prescribe un tablero ni un escalamiento de rojos a la dirección. Esa parte la diseña usted. (Lectura nuestra.)

¿Qué se ha medido en México?

Una medición mexicana encontró equipos que se llevan bien y donde equivocarse se siente castigado: la cordialidad no garantiza que le cuenten los errores.

No encontramos una empresa mexicana que haya publicado, con cifras y secuencia, cómo midió y mejoró su cultura de reporte. Lo más sólido viene de los hospitales, el terreno donde Edmondson empezó.

La medición la hicieron en 2014 la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y la división de estudios de posgrado de una universidad pública mexicana [15]. La CONAMED la publicó en su revista en 2017 [15]:

• A quién: 2,500 médicos residentes de 78 especialidades, en 105 hospitales públicos y privados [15].
• Con qué: un cuestionario en línea de 42 preguntas en 12 dimensiones, en la línea del que desarrolló en 2004 la agencia de calidad en salud de Estados Unidos (AHRQ) [15].

Fuente: [15]. En los hospitales privados, la respuesta no punitiva fue la única de las 12 dimensiones por debajo de 50 % [15].

La encuesta también preguntó cuántos eventos adversos había notificado cada residente en los últimos 12 meses. Más de la tercera parte (34.2 %) no había hecho ningún reporte, y 58 % había notificado entre uno y cinco [15]. En el sector privado, los que no habían reportado nada fueron menos: 24.9 % contra 33.7 % en el público [15].

¿Qué se lleva un director de esta medición? Tres lecturas nuestras:

• Llevarse bien no es lo mismo que poder decir «me equivoqué». El trabajo en equipo salió como la mayor fortaleza en ambos sectores, y la respuesta no punitiva como la mayor debilidad [15]. Un equipo puede ser cordial y, aun así, esconder sus errores.
• Un cero no siempre es buena noticia. Que un residente no haya notificado nada en un año no prueba que haya callado; puede que no haya visto ningún evento. Pero un tercio en cero es una pregunta que vale la pena hacer [15].
• Se puede medir con preguntas sencillas. Más adelante le dejamos una prueba de siete enunciados.

¿Cómo se ve un rojo escondido en un proyecto de sistemas?

En un proyecto, el rojo escondido casi nunca es una mentira: es un verde que nadie se atrevió a cuestionar.

Edmondson lo vio en la misma fábrica de muebles, con dos equipos que desarrollaban productos nuevos [1]. Uno probaba muchas cosas rápido y, a menudo, a la vez. El otro perfeccionaba una solución tras otra antes de buscar retroalimentación, y se metió en «callejones sin salida»: «Cada camino representó tiempo perdido», contaron sus integrantes [1].

¿Por qué? Uno de ellos explicó que muchos solo querían hacer el proyecto sin cuestionarlo: temían que la dirección les diera un «manotazo» [1]. Un directivo lo resumió: «Sí aprendieron, pero no lo bastante rápido» [1] (traducción nuestra).

Usted quizá no fabrica muebles, pero tiene proyectos con fecha, comité y reporte semanal.

Escenario de ejemplo (no describe a una empresa real; todas las cifras son inventadas para ilustrar): una distribuidora de 140 personas cambia su sistema de facturación. El plan es de 16 semanas.

El mismo proyecto, con dos decisiones distintas. En la semana 4 la revisión no es una presentación, sino una demostración con el sistema funcionando, y la conexión con el banco no se puede mostrar. Y hay una regla escrita: todo riesgo a la fecha se escala al patrocinador en 48 horas. Las credenciales se tramitan en la semana 5.

Estas son las señales de que los rojos no le están llegando:

Los umbrales son orientativos y nuestros, no del modelo. Sirven para hacer preguntas, no para acusar a nadie.

¿Qué se rompe en sus sistemas cuando nadie habla?

Si el avance se informa de palabra, su empresa solo sabe lo que su gente se atreve a decir; la decisión que conviene tomar antes de que truene es que el avance salga de la evidencia.

Lo que se rompe, en orden de aparición (lectura nuestra):

1. El avance se vuelve una opinión. «Llevamos 80 %» no se puede comprobar. Lo que sí se puede comprobar es una parte del sistema funcionando, con sus pruebas pasadas.
2. Los defectos aparecen tarde. Se descubren en las pruebas de aceptación o con el cliente, cuando corregirlos suele costar más y mover la fecha.
3. Los incidentes se arreglan «por debajo». Alguien corrige la falla en la noche y no lo registra. Esa persona aprendió; su empresa no [3].
4. El proveedor administra su imagen, no su riesgo. Si un rojo le puede costar el contrato, tiene un incentivo para reportarlo lo más tarde posible.

¿Qué decisión tomar según su tamaño? La NOM-035 ya distingue tres tamaños de centro de trabajo [14]. Los usamos como referencia:

Las columnas «Lo que suele romperse» y «La decisión» son lectura nuestra; la NOM-035 no habla de proyectos.

¿Qué errores cometen los directores al querer arreglarlo?

Uno de los errores más costosos es castigar, aunque sea con un gesto, al primero que trae un rojo: los demás toman nota.

La columna «Lo que puede provocar» es lectura nuestra, apoyada donde se indica en las fuentes.

¿Cómo lo mide en su próxima junta?

Mídalo con una encuesta anónima de siete preguntas, y conviértala en una regla con responsable, fecha y escalamiento.

La prueba de los siete enunciados

Pida a cada integrante del equipo que califique, en forma anónima, del 1 (nada de acuerdo) al 7 (totalmente de acuerdo). Los enunciados están adaptados y parafraseados de la escala que Edmondson publicó en 1999 [1]; la forma de calificar y de leerla es nuestra.

1. Aquí, si alguien se equivoca, se le termina cobrando. (se lee al revés)
2. En este equipo se pueden sacar los problemas y los temas incómodos.
3. Aquí a veces se hace a un lado a quien piensa distinto. (se lee al revés)
4. En este equipo se puede proponer algo arriesgado sin pagar por ello.
5. Cuesta trabajo pedirles ayuda a los compañeros. (se lee al revés)
6. Nadie aquí haría algo a propósito para estorbar mi trabajo.
7. Aquí se aprovecha lo que cada quien sabe hacer.

Cómo leerla. Invierta los enunciados 1, 3 y 5 (un 7 vale 1, un 6 vale 2, y así). Saque el promedio por equipo, no por persona. Más que el número exacto, busque dos cosas: el equipo con el promedio más bajo y el enunciado con la calificación más baja en toda la empresa. Ahí empieza la conversación.

Tres precisiones orientativas y nuestras: que no recoja las respuestas el jefe del equipo; que no se reporte un equipo con menos de cinco respuestas, para que nadie adivine quién contestó, y que el resultado vuelva al equipo en menos de una semana.

Después de la encuesta: la regla

Ejemplo de elaboración nuestra; los plazos son orientativos.

Cuando llegue el próximo rojo

Matriz de elaboración nuestra.

Para llevar

Tres preguntas para su próximo comité directivo:

1. ¿Cuándo fue la última vez que alguien nos trajo un rojo antes de que fuera obvio, y qué le pasó? Si nadie recuerda un caso, o si al que avisó le fue mal, ya tiene una primera pista.
2. ¿De dónde sale el avance que revisamos: de lo que alguien dice o de algo que podemos ver funcionando? Si es lo primero, su verde es una opinión.
3. ¿Nuestro proveedor de sistemas puede decirnos «esto va mal» sin miedo a perder el contrato? Si la respuesta es «no sé», pregúnteselo directamente esta semana.

¿Qué hace Hábil?

Trabajamos de forma que los rojos de su proyecto de sistemas se vean a tiempo.

Hábil trabaja en sistemas críticos desde 2006, en México y Estados Unidos. En un proyecto de sistemas, un rojo que llega tarde cuesta dinero. Así trabajamos para que se vea a tiempo:

• Usted ve el proyecto en vivo, no en un informe al final. Cada tarea, su responsable, su estado y su fecha están en un tablero al que usted tiene acceso, en sus herramientas o en las nuestras.
• Habla con quien construye. Un canal compartido con su equipo, donde están las personas que construyen, con el tiempo de respuesta que acordamos al inicio.
• El avance se ve funcionando. Según el proyecto, avanzamos por etapas con un entregable que usted revisa, o en ciclos cortos donde cada dos o tres semanas ve un avance terminado y probado.
• Una revisión que no depende de quien programó. Las pruebas de calidad las corre alguien distinto de quien construyó, y después su gente valida en su propio ambiente.
• Todo queda escrito. Decisiones, acuerdos y cambios de alcance, con fecha y con quién los aprobó.
• Para la dirección: un solo responsable de nuestro lado, que responde por el resultado, con seguimiento periódico, escalamiento claro y riesgos a la vista.

Vea la página Cómo trabajamos. Si quiere profundizar:

• Cascada o Scrum: cómo elegir la forma de ejecutar su proyecto
• Su proyecto de software falla por lo mismo que una fiesta sorpresa
• Pruebas que sí atrapan errores

Si su proyecto lleva semanas en verde y algo no le cuadra, empecemos por ahí. Pida su primera conversación, sin costo. De ahí sale un entregable de entrada: un mapa concreto de su caso, con su alcance, quién participa de su lado, qué evidencia se revisa y qué decisión le permite tomar. Escríbanos por WhatsApp.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la seguridad psicológica?

La creencia, compartida por un equipo, de que es seguro correr riesgos frente a los demás: preguntar, admitir un error o avisar de un problema. Amy Edmondson la definió y la midió en un artículo de Administrative Science Quarterly de 1999 [1].

¿Seguridad psicológica quiere decir que nadie rinde cuentas?

No. Edmondson y Kerrissey lo aclararon en Harvard Business Review en 2025: no es ser amable para evitar discusiones, no obliga a aceptar todas las ideas y no estorba la rendición de cuentas [7][8]. Lo que conviene distinguir es qué se sanciona: violar una regla, no avisar de un problema. (Lectura nuestra.)

¿Basta con cumplir la NOM-035 o con tener una línea ética?

Ayudan, pero no bastan. La NOM-035 pide mecanismos confidenciales para quejas y promover la comunicación directa sobre los problemas que retrasan el trabajo [14]. Y en la encuesta de KPMG, 43 % de las empresas en México con línea ética recibe de 0 a 10 reportes al año [13]. Un canal sin respuesta enseña que hablar no sirve.

¿Esto aplica a mi proveedor de sistemas?

Sí, como lectura nuestra: un proveedor que teme perder el contrato tiene un incentivo para suavizar la mala noticia. Pregúntele cómo le avisaría de un rojo y cuándo fue la última vez que lo hizo.

Fuentes abiertas y consultadas el 22 de octubre de 2026. Las citas y paráfrasis de textos en inglés son traducción nuestra. De los artículos de Harvard Business Review no hay citas textuales: todo está parafraseado.