Tout est au vert jusqu'à ce que ça casse : pourquoi votre équipe ne vous signale pas le rouge à temps

Vous vous attendriez à ce que les meilleures équipes d'un hôpital signalent moins d'erreurs de médicaments. Les données sur les erreurs détectées semblaient dire le contraire.

Dans les années quatre-vingt-dix, Amy Edmondson, qui a obtenu son doctorat à Harvard en 1996, a rejoint une étude sur les erreurs dans l'administration des médicaments [2][3]. Elle a comparé huit unités d'un même hôpital universitaire [2]. Les unités dont les infirmières cheffes dirigeaient et accompagnaient davantage, et où les relations étaient meilleures, enregistraient plus d'erreurs détectées, et non moins [2].

Se trompaient-elles davantage ? Edmondson a proposé une autre lecture : un taux d'erreurs détectées dépend de deux choses, les erreurs qui se produisent réellement et celles que les gens osent signaler [2]. Dans certaines équipes, la personne qui se trompait le disait et tous cherchaient ensemble comment éviter que cela se répète ; dans d'autres, elle le gardait pour elle [1].

Une infirmière de l'une de ces unités l'a résumé ainsi : « You get put on trial! People get blamed for mistakes » [1] [« Vous vous retrouvez au tribunal ! Les gens sont blâmés pour leurs erreurs », traduction de notre part].

Scénario illustratif (il ne décrit pas une entreprise réelle) : lundi, réunion d'avancement du nouveau système de facturation. Six semaines de suite, le projet est sorti au vert. Le jeudi, à dix jours du démarrage, le responsable technique demande quinze minutes : la connexion avec la banque n'a jamais passé les tests. Il le savait depuis un mois.

Personne n'a menti pendant ces six réunions, mais personne n'a dit toute la vérité non plus. Et un rouge qui arrive tard arrive en général quand le corriger coûte déjà plus cher.

Une précision : Hábil n'a participé à aucun des cas ni à aucune des études mentionnés ici, et n'a pas travaillé avec les organisations citées. Nous les racontons à partir de ce que ces organisations, les chercheurs et le Diario Oficial de la Federación (le journal officiel du Mexique) ont rendu public, avec la date de chaque fait.

En 1 minute

• Le risque : que votre équipe, ou votre prestataire, sache que quelque chose va mal et ne vous le dise pas à temps. Le rouge vous parvient quand il reste moins de marge pour corriger.
• Ce que coûte l'inaction : des démarrages qui glissent et des décisions prises sur un faux vert. Dans une usine, une équipe qui n'osait pas remettre en question la mission confiée par la direction a perdu du temps dans des impasses [1]. Et 75 % des entreprises au Mexique ne jugent pas très probable que leurs collaborateurs signalent un manquement grave, selon une enquête du cabinet de conseil KPMG auprès de plus de 90 décideurs du Mexique et d'Amérique centrale [13].
• Ce qui a été mesuré au Mexique : dans une enquête auprès de 2 500 médecins résidents de 105 hôpitaux, le travail d'équipe est ressorti comme la plus grande force et la réponse non punitive aux erreurs comme la plus grande faiblesse [15]. Des équipes qui travaillent bien ensemble, mais où se tromper est encore ressenti comme une faute punie.
• Ce que vous apprendrez ici : ce qu'est la sécurité psychologique décrite par Edmondson en 1999 [1], quelle friction ajoute la hiérarchie, ce qui casse dans vos systèmes, six signaux avec seuil et un test de sept questions.
• Ce qu'il vous revient de décider lundi : comment vous allez répondre au prochain rouge, et qui le fait remonter, à qui et en combien de temps.

Dans cet article

1. Pourquoi les meilleures équipes signalaient-elles plus d'erreurs ?
2. Qu'est-ce que la sécurité psychologique, en deux lignes ?
3. Quelle friction la hiérarchie ajoute-t-elle au Mexique ?
4. Qu'est-ce qui a été mesuré au Mexique ?
5. À quoi ressemble un rouge caché dans un projet informatique ?
6. Qu'est-ce qui casse dans vos systèmes quand personne ne parle ?
7. Quelles erreurs commettent les dirigeants en voulant y remédier ?
8. Comment le mesurer lors de votre prochaine réunion ?
9. À retenir
10. Que fait Hábil ?
11. Questions fréquentes

Pourquoi les meilleures équipes signalaient-elles plus d'erreurs ?

Une équipe qui signale plus d'erreurs peut être celle qui travaille le mieux : ce que vous voyez dépend de ce que vos collaborateurs osent raconter.

Dans l'étude de l'hôpital, les taux d'erreurs détectées augmentaient presque en ligne droite avec le degré d'ouverture de chaque groupe [3]. C'est pourquoi Edmondson ne les a pas lus comme la preuve que certains se trompaient davantage, mais comme un mélange d'erreurs survenues et d'erreurs signalées [2].

Le constat le plus utile pour un dirigeant est ailleurs : les différences apparaissaient entre unités du même hôpital. Ce n'était pas la culture de l'institution, mais celle de chaque groupe, en général de 4 à 20 personnes, et elle tenait beaucoup au supérieur direct [3].

Edmondson l'a résumé ainsi : quand les erreurs ne sortent pas au grand jour, une personne peut apprendre, mais le groupe, non [3].

Le tableau est notre lecture de l'étude [2][3].

Gardez cette idée en tête, car elle revient dans la mesure mexicaine : un faible nombre de signalements n'est pas, à lui seul, une bonne nouvelle.

Qu'est-ce que la sécurité psychologique, en deux lignes ?

C'est la confiance, partagée au sein d'une équipe, qu'il est possible de dire « je me suis trompé » ou « ça va mal » sans payer pour l'avoir dit.

En deux lignes : en 1999, Amy Edmondson, aujourd'hui professeure à la Harvard Business School, l'a définie comme la croyance partagée que l'équipe est un lieu sûr pour prendre des risques face aux autres [1][4]. Là où elle existe, les gens posent des questions, admettent leurs erreurs et demandent de l'aide, et cet apprentissage est associé à de meilleures performances [1].

Pour qui veut des appuis :

• D'où cela vient. Edmondson a étudié 51 équipes d'un fabricant de mobilier de bureau d'environ 5 000 personnes [1]. 427 des 496 membres invités ont répondu, et 135 cadres extérieurs aux équipes ont évalué leur travail [1].
• Ce qu'elle a trouvé. Là où il y avait de la sécurité psychologique, il y avait davantage de comportements d'apprentissage, et cet apprentissage expliquait la meilleure performance. Deux éléments qui dépendent de la direction ont aussi pesé : que le responsable accompagne l'équipe et que l'entreprise lui apporte son soutien [1].
• Qui d'autre l'a constaté. Google a étudié 180 de ses équipes dans son Projet Aristote, dont il situe le lancement en 2016, et indique que la sécurité psychologique était le premier, par ordre d'importance, des traits de ses équipes efficaces [6]. C'est ce qu'indique Google ; nous n'avons pas trouvé d'autre source ouverte.
• Ce que coûte le blâme. Dans la Harvard Business Review, en avril 2011, Edmondson a rapporté que les dirigeants qu'elle interroge estiment que seulement 2 à 5 % des échecs de leur entreprise méritent d'être blâmés, mais reconnaissent que 70 à 90 % sont traités comme s'ils le méritaient [4][5]. Résultat, selon elle : beaucoup d'échecs ne sont pas signalés et leur leçon se perd [4][5].
• Ce qu'elle n'est pas. Dans la même revue, en mai–juin 2025, Edmondson et Michaela Kerrissey ont précisé qu'il ne s'agit pas d'être aimable pour éviter les discussions, qu'elle n'oblige pas à accepter toutes les idées, qu'elle ne protège pas d'un licenciement et qu'elle n'entrave pas la responsabilité de chacun [7][8].

Traduit pour votre réunion : la sécurité psychologique n'est pas une équipe confortable ; c'est une équipe où la mauvaise nouvelle remonte vite.

Quelle friction la hiérarchie ajoute-t-elle au Mexique ?

La hiérarchie n'explique pas à elle seule le silence de votre équipe, mais elle ajoute de la friction : dans une culture qui attend du chef qu'il commande, la mauvaise nouvelle a besoin de plus d'aide pour remonter.

Une mesure connue de cette distance est celle de Geert Hofstede. Sur son échelle de « distance hiérarchique », le Mexique obtient 81 points et les États-Unis, 40 [11][12]. Selon The Culture Factor Group, qui publie les scores du modèle, au Mexique le subordonné attend des consignes sur ce qu'il doit faire et le chef idéal est un « patron » bienveillant [11].

Prenez-le comme un contexte, non comme un diagnostic. Ces scores proviennent de mesures des années soixante-dix [12]. Une moyenne nationale ne décrit pas votre entreprise et ne prouve pas que les gens s'y taisent davantage. Souvenez-vous de l'hôpital : les différences se trouvaient entre unités d'un même bâtiment, et elles dépendaient du supérieur direct [3]. La culture du pays pèse ; celle de l'équipe, c'est vous qui la donnez.

Le silence n'est pas non plus une spécificité mexicaine. En 2007, dans la Harvard Business Review, James Detert et Edmondson ont rapporté que dans une entreprise leader de la haute technologie, l'autocensure semblait courante de la base jusqu'à la direction générale [9]. Trois données pour votre comité :

Arrêtez-vous sur les 25 %. Une personne sur quatre a mentionné, parmi ses raisons, que parler ne changerait rien [10]. Ce silence ne se règle pas avec une boîte à idées ; il se règle avec ce qui se passe après que quelqu'un a parlé.

À propos de l'enquête de KPMG, un cabinet de conseil : elle a été menée en juillet 2026 auprès de plus de 90 décideurs (direction générale, conseils d'administration et actionnaires) du Mexique et d'Amérique centrale, sans préciser combien sont du Mexique [13]. Elle mesure une perception sur les dispositifs d'alerte éthique, pas les alertes de projet.

Avec ces limites, elle donne un signal utile. 84 % des entreprises interrogées au Mexique ont déclaré disposer d'un dispositif d'alerte éthique, mais seulement 23 % le font gérer par un tiers indépendant, et 43 % de celles qui en ont un reçoivent de 0 à 10 signalements par an [13]. Avoir le canal ne suffit pas à ce qu'il soit utilisé.

Et la loi ? La NOM-035-STPS-2018 (la norme officielle mexicaine sur les facteurs de risque psychosocial au travail), en quatre points [14] :

• Quand : elle a été publiée au Diario Oficial le 23 octobre 2018, est entrée en vigueur un an plus tard et certaines obligations, deux ans après.
• Pour qui : tout lieu de travail, avec des obligations différentes jusqu'à 15, de 16 à 50 et au-delà de 50 travailleurs.
• Ce qu'elle demande, entre autres : des mécanismes sûrs et confidentiels pour recevoir les plaintes, et des actions qui favorisent la participation et la communication entre travailleurs.
• Le point qui concerne un dirigeant : parmi ces actions, qui s'appliquent dès le plus petit lieu de travail, figure le fait de favoriser une communication directe et fréquente de l'employeur, du superviseur ou du supérieur immédiat avec les travailleurs sur tout problème qui empêche ou retarde le travail (point 8.2) [14].

S'y conformer compte, mais ce n'est pas la même chose qu'avoir de la sécurité psychologique. La NOM ne prescrit ni tableau de bord ni remontée des rouges jusqu'à la direction. Cette partie, c'est à vous de la concevoir. (Notre lecture.)

Qu'est-ce qui a été mesuré au Mexique ?

Une mesure mexicaine a trouvé des équipes qui s'entendent bien et où se tromper est ressenti comme une faute punie : la cordialité ne suffit pas pour que les erreurs vous soient racontées.

Nous n'avons pas trouvé d'entreprise mexicaine ayant publié, chiffres et séquence à l'appui, comment elle a mesuré et amélioré sa culture du signalement. Le plus solide vient des hôpitaux, le terrain où Edmondson a commencé.

La mesure a été réalisée en 2014 par la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED, la commission nationale mexicaine d'arbitrage médical) et la division des études supérieures d'une université publique mexicaine [15]. La CONAMED l'a publiée dans sa revue en 2017 [15] :

• Auprès de qui : 2 500 médecins résidents de 78 spécialités, dans 105 hôpitaux publics et privés [15].
• Avec quoi : un questionnaire en ligne de 42 questions réparties en 12 dimensions, dans la lignée de celui que l'agence américaine pour la qualité des soins (AHRQ) a développé en 2004 [15].

Source : [15]. Dans les hôpitaux privés, la réponse non punitive a été la seule des 12 dimensions en dessous de 50 % [15].

L'enquête demandait aussi combien d'événements indésirables chaque résident avait déclarés au cours des 12 derniers mois. Plus d'un tiers (34,2 %) n'avait fait aucun signalement, et 58 % en avaient déclaré entre un et cinq [15]. Dans le secteur privé, ceux qui n'avaient rien signalé étaient moins nombreux : 24,9 % contre 33,7 % dans le public [15].

Que retient un dirigeant de cette mesure ? Trois lectures de notre part :

• Bien s'entendre n'est pas la même chose que pouvoir dire « je me suis trompé ». Le travail d'équipe est ressorti comme la plus grande force dans les deux secteurs, et la réponse non punitive comme la plus grande faiblesse [15]. Une équipe peut être cordiale et, malgré tout, cacher ses erreurs.
• Un zéro n'est pas forcément une bonne nouvelle. Qu'un résident n'ait rien déclaré en un an ne prouve pas qu'il se soit tu ; il n'a peut-être vu aucun événement. Mais un tiers à zéro est une question qui mérite d'être posée [15].
• Cela peut se mesurer avec des questions simples. Plus loin, nous vous laissons un test de sept énoncés.

À quoi ressemble un rouge caché dans un projet informatique ?

Dans un projet, le rouge caché n'est presque jamais un mensonge : c'est un vert que personne n'a osé remettre en question.

Edmondson l'a observé dans la même usine de mobilier, avec deux équipes qui développaient de nouveaux produits [1]. L'une essayait beaucoup de choses rapidement et, souvent, en même temps. L'autre perfectionnait une solution après l'autre avant de chercher un retour, et s'est enlisée dans des impasses : « Each path represented time wasted » [« Chaque piste représentait du temps perdu », traduction de notre part], ont raconté ses membres [1].

Pourquoi ? L'un d'eux a expliqué que beaucoup voulaient seulement faire le projet sans le remettre en question : ils craignaient de se faire taper sur les doigts par la direction [1]. Un cadre dirigeant l'a résumé : « They did learn, but not fast enough » [1] [« Ils ont appris, mais pas assez vite », traduction de notre part].

Vous ne fabriquez peut-être pas de meubles, mais vous avez des projets avec une échéance, un comité et un rapport hebdomadaire.

Scénario illustratif (il ne décrit pas une entreprise réelle ; tous les chiffres sont inventés pour illustrer) : un distributeur de 140 personnes change de système de facturation. Le plan est de 16 semaines.

Le même projet, avec deux décisions différentes. En semaine 4, la revue n'est pas une présentation, mais une démonstration avec le système en marche, et la connexion avec la banque ne peut pas être montrée. Et il existe une règle écrite : tout risque sur la date remonte au commanditaire sous 48 heures. Les identifiants sont demandés en semaine 5.

Voici les signaux indiquant que les rouges ne vous parviennent pas :

Les seuils sont indicatifs et les nôtres, pas ceux du modèle. Ils servent à poser des questions, pas à accuser qui que ce soit.

Qu'est-ce qui casse dans vos systèmes quand personne ne parle ?

Si l'avancement se communique de vive voix, votre entreprise ne sait que ce que vos collaborateurs osent dire ; la décision à prendre avant que tout casse est que l'avancement découle des preuves.

Ce qui casse, par ordre d'apparition (notre lecture) :

1. L'avancement devient une opinion. « Nous en sommes à 80 % » ne peut pas se vérifier. Ce qui peut se vérifier, c'est une partie du système qui fonctionne, avec ses tests réussis.
2. Les défauts apparaissent tard. Ils sont découverts lors de la recette ou chez le client, quand les corriger coûte en général plus cher et fait bouger la date.
3. Les incidents se règlent « en douce ». Quelqu'un corrige la panne la nuit et ne l'enregistre pas. Cette personne a appris ; votre entreprise, non [3].
4. Le prestataire gère son image, pas son risque. Si un rouge peut lui coûter le contrat, il a intérêt à le signaler le plus tard possible.

Quelle décision prendre selon votre taille ? La NOM-035 distingue déjà trois tailles de lieu de travail [14]. Nous les utilisons comme référence :

Les colonnes « Ce qui casse en général » et « La décision » sont notre lecture ; la NOM-035 ne parle pas de projets.

Quelles erreurs commettent les dirigeants en voulant y remédier ?

L'une des erreurs les plus coûteuses est de punir, ne serait-ce que d'un geste, le premier qui apporte un rouge : les autres en prennent note.

La colonne « Ce qu'elle peut provoquer » est notre lecture, appuyée sur les sources là où elles sont indiquées.

Comment le mesurer lors de votre prochaine réunion ?

Mesurez-le avec une enquête anonyme de sept questions, et transformez-la en règle avec un responsable, une date et une remontée.

Le test des sept énoncés

Demandez à chaque membre de l'équipe de noter, de façon anonyme, de 1 (pas du tout d'accord) à 7 (tout à fait d'accord). Les énoncés sont adaptés et paraphrasés de l'échelle qu'Edmondson a publiée en 1999 [1] ; la façon de noter et de lire est la nôtre.

1. Ici, quand quelqu'un se trompe, cela finit par lui être reproché. (se lit à l'envers)
2. Dans cette équipe, il est possible d'aborder les problèmes et les sujets qui fâchent.
3. Ici, celui qui pense autrement est parfois mis à l'écart. (se lit à l'envers)
4. Dans cette équipe, il est possible de proposer quelque chose de risqué sans en payer le prix.
5. Il est difficile de demander de l'aide aux collègues. (se lit à l'envers)
6. Personne ici ne ferait exprès de gêner mon travail.
7. Ici, ce que chacun sait faire est mis à profit.

Comment la lire. Inversez les énoncés 1, 3 et 5 (un 7 vaut 1, un 6 vaut 2, et ainsi de suite). Calculez la moyenne par équipe, pas par personne. Plus que le chiffre exact, cherchez deux choses : l'équipe à la moyenne la plus basse et l'énoncé le moins bien noté dans toute l'entreprise. C'est là que la conversation commence.

Trois précisions indicatives et les nôtres : que ce ne soit pas le chef de l'équipe qui recueille les réponses ; qu'une équipe de moins de cinq réponses ne soit pas présentée, pour que personne ne devine qui a répondu ; et que le résultat revienne à l'équipe en moins d'une semaine.

Après l'enquête : la règle

Exemple de notre élaboration ; les délais sont indicatifs.

Quand arrivera le prochain rouge

Matrice de notre élaboration.

À retenir

Trois questions pour votre prochain comité de direction :

1. Quand quelqu'un nous a-t-il apporté un rouge pour la dernière fois avant qu'il ne soit évident, et qu'est-il arrivé à cette personne ? Si personne ne se souvient d'un cas, ou si celui qui a prévenu en a pâti, vous tenez déjà une première piste.
2. D'où vient l'avancement que nous examinons : de ce que quelqu'un dit ou de quelque chose que nous pouvons voir fonctionner ? Si c'est le premier cas, votre vert est une opinion.
3. Notre prestataire informatique peut-il nous dire « ça va mal » sans craindre de perdre le contrat ? Si la réponse est « je ne sais pas », posez-lui directement la question cette semaine.

Que fait Hábil ?

Nous travaillons de façon à ce que les rouges de votre projet informatique se voient à temps.

Hábil travaille sur des systèmes critiques depuis 2006, au Mexique et aux États-Unis. Dans un projet informatique, un rouge qui arrive tard coûte de l'argent. Voici comment nous travaillons pour qu'il se voie à temps :

• Vous voyez le projet en direct, pas dans un rapport final. Chaque tâche, son responsable, son état et sa date figurent sur un tableau auquel vous avez accès, dans vos outils ou dans les nôtres.
• Vous parlez avec ceux qui construisent. Un canal partagé avec votre équipe, où se trouvent les personnes qui construisent, avec le délai de réponse convenu au départ.
• L'avancement se voit en fonctionnement. Selon le projet, nous avançons par étapes avec un livrable que vous examinez, ou par cycles courts où, toutes les deux ou trois semaines, vous voyez un avancement terminé et testé.
• Une revue qui ne dépend pas de celui qui a programmé. Les tests de qualité sont exécutés par une autre personne que celle qui a construit, puis vos équipes valident dans votre propre environnement.
• Tout est consigné par écrit. Décisions, accords et changements de périmètre, avec la date et le nom de qui les a approuvés.
• Pour la direction : un seul responsable de notre côté, qui répond du résultat, avec un suivi périodique, une remontée claire et des risques visibles.

Consultez la page Comment nous travaillons. Pour aller plus loin :

• Cascade ou Scrum : comment choisir la façon d'exécuter votre projet
• Votre projet logiciel échoue pour les mêmes raisons qu'une fête surprise
• Des tests qui attrapent vraiment les erreurs

Si votre projet est au vert depuis des semaines et que quelque chose ne vous paraît pas cohérent, commençons par là. Demandez votre premier échange, sans frais. Il en ressort un livrable d'entrée : une cartographie concrète de votre cas, avec son périmètre, qui y participe de votre côté, quelles preuves sont examinées et quelle décision elle vous permet de prendre. Écrivez-nous sur WhatsApp.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la sécurité psychologique ?

La croyance, partagée par une équipe, qu'il est sûr de prendre des risques face aux autres : poser une question, admettre une erreur ou prévenir d'un problème. Amy Edmondson l'a définie et mesurée dans un article de l'Administrative Science Quarterly de 1999 [1].

La sécurité psychologique veut-elle dire que personne ne rend de comptes ?

Non. Edmondson et Kerrissey l'ont précisé dans la Harvard Business Review en 2025 : il ne s'agit pas d'être aimable pour éviter les discussions, elle n'oblige pas à accepter toutes les idées et elle n'entrave pas la responsabilité de chacun [7][8]. Ce qu'il convient de distinguer, c'est ce qui est sanctionné : enfreindre une règle, pas prévenir d'un problème. (Notre lecture.)

Suffit-il de respecter la NOM-035 ou d'avoir un dispositif d'alerte éthique ?

Cela aide, mais ne suffit pas. La NOM-035 demande des mécanismes confidentiels pour les plaintes et de favoriser la communication directe sur les problèmes qui retardent le travail [14]. Et dans l'enquête de KPMG, 43 % des entreprises au Mexique dotées d'un dispositif d'alerte éthique reçoivent de 0 à 10 signalements par an [13]. Un canal sans réponse enseigne que parler ne sert à rien.

Cela s'applique-t-il à mon prestataire informatique ?

Oui, selon notre lecture : un prestataire qui craint de perdre le contrat a intérêt à adoucir la mauvaise nouvelle. Demandez-lui comment il vous préviendrait d'un rouge et quand il l'a fait pour la dernière fois.

Sources ouvertes et consultées le 22 octobre 2026. Les citations de textes en anglais sont données dans leur langue d'origine, avec notre traduction entre crochets ; les paraphrases sont les nôtres. Des articles de la Harvard Business Review, il n'y a aucune citation textuelle : tout est paraphrasé.